viernes, 28 de diciembre de 2012

INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

En una emergencia extrema a veces no es posible realizar un recuento antes de empezar la operación.
En el servicio de urgencias, cualquier emergencia nos puede jugar malas pasadas. El desconocimiento del estado hemodinámica, de sus complicaciones y de su evolución nos hacen adoptar planes de actuación en prevención y estabilidad del propio paciente. A veces, trasladar un accidentado a un quirófano, no nos da la seguridad de éxito. De igual forma, una sala de emergencia jamás será un quirófano; bien es cierto que existe quirófano de emergencias para tratar tales casos, pero curiosamente en la mayoría de servicios se encuentra en otra sala que necesita del trabajo de otros profesionales para su traslado si bien el paciente debe ser intervenido in situ para su estabilidad y así poder ofrecer un traslado de seguridad hacia el quirófano. Por ello, analizar la instrumentación quirúrgica en una sala de emergencia como un hecho factible y necesario, nos hace potenciar nuestra metodología de actuación ampliando los campos de decisión.

Sin proceder al intrusismo que de ellos se derivan, el reflexionar en tener una caja de instrumentación en una sala de emergencias, nos da cierta confianza que podemos proceder a una intervención de máxima urgencia para asegurar el traslado del paciente. Cuando señalamos “permitir una intervención” no nos referimos al proceso que se lleva a cabo en un quirófano, sino más bien a un hecho puntual para asegurar el traslado al susodicho.

Tomemos como ejemplo dos casos:

1. Paciente que sufre un accidente de tráfico con múltiples fracturas, y nuestra sala de emergencias nos acontece una rotura de la arteria femoral con pérdida masiva de sangre. En este caso, tener una caja de cirugía nos permite proceder al clampado del mismo con los instrumentos específicos y necesarios. Esta acción, aumenta la seguridad de cuantos procedimientos realicemos para proceder el traslado al quirófano de urgencias.

2. Paciente sufre un ataque de un desconocido con un arma blanca con orificio de entrada pero no de salida, en ese caso el médico intensivista junto con el enfermero se las vio y se las deseo en detener la hemorragia que salía de la arteria subclavia. El acceder al mismo sin un material específico hicieron que el tiempo de traslado al quirófano se demorara.

Tras una breve análisis del “por qué” el tener una caja de instrumentación, es conveniente que el profesional de enfermería que trabaje en los servicios de urgencias, conozcan la terminología quirúrgica para afrontar con mayor éxito cualquier emergencia.

Así mismo, una breve síntesis sobre los instrumentos quirúrgicos es que se pueden agrupar en 5 grandes grupos:

1- Instrumental de diéresis (aquellos materiales que se aplican para proceder a la sección de tejidos. En ellos podemos destacar las tijeras de Mayo, de Metzembaum, de Pott y los bisturí con mangos o sin ellos)

2- Instrumental de prehensión (aquellos materiales que son utilizado como suplemento en el movimiento de cualquier acción. Por ejemplo; pinzas de disección, pinzas curvas, con dientes, sin dientes, pinzas de Randall, pinzas rusa, pinzas de Kocher, pinzas de Moyans, pinzas de Lahey, pinzas de Kelly, pinzas de Allis, etc.)

3- Instrumentación de separación (son denominados a los materiales destinados a la retracción de estructuras en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad al campo operatorio. Algunos ejemplos son; separador de Farabeuf, separador de Adson o Travers)
instrumentacion_quirurgica_urgencias/caja_instrumental_quirurgico
4- Instrumentación de clampeo (su propio nombre lo indica, “clampar” = oclusión de una arteria, vena u órganos con la menor agresión posible. Ejemplo: Satinsky, Bakey)

5- Instrumental de aspiración (cualquier zona que requiera de una intervención es necesario que el campo sea visible, es por ello por lo que se utiliza materiales basados en la succión. Por ejemplo: Yankahuer.

En una sala de emergencias los campos de actuación pueden ir desde planos profundo (caja de cirugía mayor) hasta planos superficiales (caja de cirugía menor). El hecho de tener la seguridad de poder contar con un mínimo de instrumentos quirúrgico sea cual sea el ámbito de actuación nos hace pensar que la caja de instrumentación quirúrgica que debe haber en una sala de emergencias va ligada a las pertinencia de las urgencias y emergencias recibidas en los últimos años del propio servicio, así como las demandas del propio servicio.
instrumentacion_quirurgica_urgencias/instrumental_material_cirugia
Según los datos expuestos, podemos hacer una reflexión e invitar a los muchos profesionales que trabajen en un servicio de urgencias y emergencias, para avanzar en la creación de este análisis que hemos llevado a cabo. Bien se puede llamar de la manera y/o de la forma que se quiera, en nuestro caso, proponemos el nombre de CAJA DE EMERGENCIAS, que la podemos definir como los materiales quirúrgicos que se emplea en para abarca un tipo de intervención especifica y puntual. En cuanto a su contenido podemos hacer referencia a:

- 1 aspirador curvo, 1 separadores Farabeuf, 2 separadores Farabeuf, 1 pasa hilos Lahey, 1 pinza de disección con dientes, 2 pinzas de disección sin dientes, 1 pinza Moyans, 4 pinzas Allis, 3 pinzas Kocher, 1 Collins, 1 pasa hilos Lahey, 2 porta-agujas de Mayo-Hegar, 4 pinzas Backhaus, 1 tijera de Mayo corta, 1 tijera Metzembaum y 1 mango nº 4.

Al igual, que el ámbito de actuación va acorde con el nivel profesional especializado, lo cierto y claro es que tener esta caja de emergencia, nos garantiza, potencia y nos da mayor autonomía en tomar decisiones criticas en momentos puntuales. Así mismo, la valoración de un cirujano que este in situ en unas emergencias puede optar a la pronta decisión de empezar una cirugía para la estabilidad del paciente y así asegurar el traslado al quirófano del mismo para su finalización. 

viernes, 21 de diciembre de 2012

INTUBACIÓN

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
  • nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...)
  • orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar  (R.C.P.)), ya que es la más rápida.
   El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.

 Podemos resumirlas en:
  • Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración de meconio,     traumatismos, secreciones...)
  • Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoencefálico...)
  • Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva  (prematuridad entre  25-28 semanas, por déficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologías como     bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)
    Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:
  • Orotraqueal:
  • intubación de emergencia
    • obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, pólipos...)
    • obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...)
    • sospecha de fractura de base de cráneo
    • diátesis hemorrágica moderada-severa
  • Nasotraqueal:
    • traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandíbula
    • rotura de lengua
    • quemaduras graves de la cavidad bucal
   La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el método más eficaz para mantener abierta la vía aérea, y además, asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP). Además, durante la reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco y ventilación.



viernes, 14 de diciembre de 2012

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS PARA QUEMADURAS

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS PARA QUEMADURAS

Otra de las cosas muy comunes en el área de emergencias, son las quemaduras, y por lo tanto debemos estar preparados en caso de presentarse la situación, sabiendo las maniobras y tratamiento de primeros auxilios.

La seguridad personal debe ser la prioridad de cualquier persona que ofrece primeros auxilios a una persona con quemaduras. Es importante tener en cuenta los riesgos presentes del fuego, las sustancias químicas o la electricidad. Es posible que también haya riesgos de emanaciones tóxicas o explosión, por ejemplo, a causa de un suministro de gasolina o gas cercano.
El siguiente paso es detener el proceso de combustión. Se debe quitar con cuidado cualquier tipo de vestimenta que no esté adherido a la quemadura. Se debe verter agua fría sobre las áreas afectadas de la superficie del cuerpo hasta que llegue la asistencia médica, en caso de ser necesario.
Generalmente, la piel se inflama después de una quemadura, por lo que es importante quitar cualquier objeto restrictivo, como las alhajas.
No intente romper las ampollas que se forman en la piel quemada.
Si se trata de una quemadura ocasionada por una sustancia química, debe quitarse esa sustancia con un cepillo ―si es un polvo seco― o con abundante agua fría.
Tratamiento casero
Las quemaduras leves pueden tratarse en el hogar. Las quemaduras de primer grado generalmente no requieren vendajes. Humedecer la herida y aplicar lociones postsolares o con calamina pueden aliviar parcialmente el malestar. Los analgésicos simples, como el ibuprofeno, también pueden ayudar. Las quemaduras de primer grado generalmente desaparecen en un par de días y quizás produzcan cierta descamación cutánea.
Cuándo solicitar asistencia médica
La asistencia médica es necesaria.
  • Para todas las quemaduras de segundo y tercer grado;
  • Para las quemaduras de primer grado que afectan un área más grande que la palma de la mano;
  • Para las quemaduras en la cara, en las manos o en la ingle;
  • Dudas sobre el grado de la quemadura o cómo tratarla.
Tratamiento hospitalario
En el hospital, los médicos seguirán brindando medidas de primeros auxilios y protegerán la piel dañada con vendajes.
La piel sana evita la pérdida de líquido de los tejidos subyacentes y también representa un obstáculo muy eficaz para evitar infección. Cuando la piel se quema, estas funciones se pierden. Después de sufrir quemaduras de gravedad, la víctima puede perder abundante cantidad de líquido a través de la piel. Esto puede afectar considerablemente el corazón y la circulación. Por ello, las personas con quemaduras de gravedad requieren deben permanecer bajo estricta observación y, con frecuencia, necesitan líquidos intravenosos para ayudar con la circulación.
Las personas con quemaduras de gravedad requieren cuidados en unidades de especialistas para quemados, en donde puedan brindarse otros cuidados especiales como parte de la atención.
Las quemaduras pueden infectarse, dado que la piel ya no posee el poder suficiente de protección contra infecciones por bacterias. Por esta razón, las quemaduras más graves deben vendarse y limpiarse para evitar este problema hasta tanto la piel esté cicatrizada. Si se sospecha la presencia de infección, es posible que se necesite tratamiento con antibióticos.
Muy recientemente, se realizaron avances importantes utilizando la nueva tecnología de agua súper oxidada denominada Tecnología MicrocynMR para limpiar y desbridar la herida, al mismo tiempo que se minimiza el dolor típico que sufren las víctimas de quemaduras.
Desbridamiento y escisión
El desbridamiento y la escisión son métodos de limpieza o preparación de una quemadura para evaluación, clasificación y tratamiento adecuados. Los profesionales médicos realizan estos procedimientos por dos motivos importantes: para eliminar el tejido dañado y estimular la cicatrización.
Desbridamiento: elimina el tejido muerto y las ampollas para exponer la verdadera profundidad y gravedad de una herida. En algunas quemaduras, el tejido muerto se cae naturalmente como parte del proceso de cicatrización. No obstante, en la mayoría de los casos, un profesional médico deberá eliminar el tejido dañado. El desbridamiento solía ser un procedimiento muy doloroso. No obstante, el Dr. Juan Miranda introdujo un avance en la tecnología de desbridamiento utilizando un método de rociado patentado con agua súper oxidada Microdacyn60(antes Microcyn60) en el centro pediátrico para quemados en el Hospital Civil de Guadalajara. Los hallazgos de los estudios de casos favorecen la visión de que este nuevo proceso reduce significativamente el dolor del desbridamiento, como también la incidencia de infecciones.
Víctima de quemadurasExisten cuatro métodos primarios de desbridamiento. A saber:
Autolítico: Permite que el cuerpo elimine naturalmente el tejido muerto.
Enzimático: Se usan enzimas químicas para eliminar el tejido muerto.
Mecánico: Se Quita el tejido muerto con hidroterapia (agua) y, en la actualidad, la Tecnología MicrocynMR de agua súper oxidada.
Quirúrgico: Se emplean instrumentos cortantes o láser para el desbridamiento.
La escisión generalmente es una opción para las quemaduras de segundo grado profundas o para las de tercer grado de espesor completo. Este proceso elimina quirúrgicamente el tejido muerto para poder preparar la herida a fin de realizar un injerto de piel u otro procedimiento de reemplazo. Mediante la utilización de instrumentos especializados, un cirujano elimina las capas delgadas de la piel quemada hasta la exposición del tejido vivo. Posteriormente, la herida se limpia y se prepara para el injerto.

sábado, 8 de diciembre de 2012

ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE GLASGOW

La escala de Glasgow en el área de emergencias, es muy importante en toda entidad pública de salud, pues nos ayuda a evaluar de forma neurológica el estado del paciente.

La Escala de coma de Glasgow es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos de la medicina.

DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA

La escala está compuesta por tres parámetros para evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1)nunca puede ser 0 ( cero ), y el más alto de 15 (4 +5 +6).
Apertura ocular (O) ( 1 - 4 )
  • Espontánea:'4 '
  • Estímulo verbal (al pedírselo):'3 '
  • Al dolor:"2"
  • No responde:'1 '
Respuesta verbal (V)( 1 - 5 )
  • Orientado:'5. '
  • Desorientado:'4 '
  • Palabras inapropiadas:'3 '
  • Sonidos incomprensibles:'2 '
  • No responde:'1 '
Respuesta motora (M) ( 1 - 6 )
  • Cumple órdenes expresadas por voz:'6 '
  • Localiza el estímulo doloroso:'5 '
  • Retira ante el estímulo doloroso:'4 '
  • Respuesta en flexión (postura de decorticación):'3 '
  • Respuesta en extensión (postura de descerebración):'2 '
  • No responde:'1 

INTERPRETACIÓN
La puntuación es el principal factor pronóstico en el TCE (traumatismo craneoencefálico) e indica la terapéutica cuidados y maniobras a realizar
Puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de estado neurológico. De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se les clasifica como
  • Paciente normal 15
  • TCE leve: 14 -15
  • TCE moderado: 9 - 13
  • TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimacion inmediata.

sábado, 1 de diciembre de 2012

RADIOGRAFÍA (rayos X)

RADIOGRAFÍA

Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica que se radiografía, y de los órganos internos de la misma, por la impresión en una placa fotográfica de una mínima cantidad de radiación, que se hace pasar por esa zona del cuerpo. Cada tipo de tejido del organismo dejan pasar cantidades distintas de esta radiación, por lo que la placa se impresiona con más o menos intensidad en cada zona, según el tejido que tiene delante, permitiéndonos así obtener una imagen de los órganos (corazón, pulmones, riñones, tubo digestivo, etc.) y tejidos (huesos, quistes, masas de tejido…) de esa zona. Al mirar la radiografía, y conociendo la imagen que debe de tener en una radiografía normal, se pueden identificar imágenes que ayuden al diagnóstico (quistes, tumores, aumentos o disminución de tamaño de los órganos, roturas de los huesos…).
Para realizar la radiografía el paciente se le coloca entre la fuente que emite la radiación y la placa fotográfica.
¿Cómo es el proceso de realización de una  Rx?
La radiografía es una técnica diagnóstica de rápida, segura y fácil realización.
Cuando se va a realizar una radiografía, es imprescindible eliminar cualquier objeto metálico de la zona a radiografiar. El paciente debe de desnudar la zona anatómica a radiografiar y quitarse las joyas, colgantes, piercing u otros objetos metálicos que puede llevar.
Se coloca al paciente entre el foco emisor de la radiación y la placa, en posición de bipedestación (de pie) o tumbado, según la zona a radiografiar, con esa zona muy pegada a la superficie donde se va a colocar la placa. En el caso de las radiografías de tórax, se pide que realicen una inspiración forzada y la mantengan hasta que les avisen, para hinchar todo lo posible los pulmones y obtener una imagen más nítida.
En general, es necesario repetirla en distintas proyecciones o posturas (de frente, de perfil, oblicuas...) de la zona anatómica a estudiar.
El técnico en radiología le indicará al paciente en cada momento lo que debe de hacer para obtener la imagen de mayor calidad posible. Una vez realizada, y antes de que el paciente se vista, el técnico en radiología revela la placa y la revisa para comprobar que está bien (que no está velada, movida o con imágenes que puedan llevar a error) y que no es necesario repetirla.
Posteriormente un radiólogo (médico especialista) revisará las imágenes y elaborará el informe radiológico que se remite al médico, o se entrega al paciente para que lo lleve al médico que le ha solicitado su realización.
 
¿Qué riesgos tiene la realización de una radiografía?
En la realización de una radiografía, se expone al cuerpo humano a una cantidad mínima de radiación. Esta técnica está sometida a rigurosos controles, tanto de los equipos médicos, como de las técnicas de realización, que buscan reducir el tiempo de exposición, la cantidad de radiación, y la utilización del tipo de radiación de menor riesgo.Sin embargo, la exposición a los rayos X tiene riesgo, por lo que sólo deben de realizarse las radiografías cuando es necesario, y evitar su repetición no justificada. Este riesgo es mayor para el embrión y el feto, por lo que una mujer embarazada no debe de realizarse radiografías. Una medida práctica muy extendida para evitar la realización de una radiografía a una mujer en edad fértil, que pueda estar embarazada y no lo sabe (que mantiene relaciones sexuales y no utiliza métodos anticonceptivos), es la realización de la radiografía en los días posteriores a la última regla, cuando todavía no ha tenido lugar la ovulación.
 
¿Para qué se realizan las Rx?
A partir del informe del radiólogo, y teniendo en cuenta los síntomas y signos que presenta el paciente, el médico puede realizar el diagnóstico de la enfermedad o problema de salud. En algunos casos, la radiografía es el primer paso antes de indicar otras pruebas diagnósticas de mayor coste, riesgo o dificultad de realización, ya que permite o bien realizar el diagnóstico, o descartar otras causas.
Las radiografías permiten descartar o diagnosticar fracturas óseas, tumores, quistes, o infecciones entre otras causas de enfermedad.
 


TÉCNICAS DE VENDAJES

TÉCNICAS DE VENDAJE

El vendaje es un procedimiento habitual de enfermería para cuya aplicación es necesario conocer con precisión el objetivo terapéutico. Es imprescindible conocer y aplicar las siguientes normas para facilitar la ejecución, asegurar la efectividad del vendaje y evitar mediante la prevención las complicaciones.
Ø      La indicación del vendaje debe ser precisa. Evitar su aplicación cuando no sea realmente necesario
Ø      Lavado de manos antes y después de la aplicación de un vendaje. Seguir una técnica aséptica siempre que en la zona a tratar exista una herida.
Ø      Se empleará el tipo de venda adecuado, así como un ancho y largo, en función de la longitud y diámetro del segmento a vendar y del efecto pretendido.
Ø      Se iniciará el vendaje después de haber colocado la zona afectada en la posición que haya de quedar después del vendaje (posición funcional). El operador y el paciente se situarán de forma cómoda para ambos y siempre facilitando la ejecución del vendaje.
Ø      Se iniciará el vendaje por la zona más distal, avanzando hacia la proximal, evitando de este modo la acumulación de sangre.
Ø      Se vendará de izquierda a derecha (caso de que el operador no sea zurdo). El rollo se mantendrá hacia arriba, sin desenrollarlo excesivamente y siempre situado en la parte más proximal del operador.
Ø      Se iniciará y terminará con dos vueltas circulares perpendiculares al eje del miembro. Nunca deben de ser más vueltas de las necesarias, cortando la venda sobrante. El extremo final de la venda se sujetará  con esparadrapo, imperdibles, ganchillos especiales o nudos.
Ø      La presión desigual puede impedir la correcta circulación sanguínea y afectar a la nutrición celular, lo que inhibe el proceso de curación. Al aplicar la venda, debe cuidarse que la presión sea uniforme, extremando la precaución al realizar vendajes compresivos.
Ø      Si durante la colocación de un vendaje compresivo o inmovilizador se observa algún defecto de ejecución, se debe retroceder hasta el punto del defecto y corregirlo. Nunca seguir e intentar corregirlo a lo largo del resto de la colocación.
Ø      El vendaje debe mantener un espesor uniforme en toda su extensión. Se debe evitar que queden unas áreas más consistentes que otras.
Ø      Antes de aplicar un vendaje, sobre todo si es rígido o tirante, se deben almohadillar  y proteger las prominencias óseas y articulaciones, así como las zonas de piel adyacentes (pliegues). Toda concavidad debe rellanarse con algodón.
Ø      El vendaje debe resultar cómodo e indoloro para el paciente. También debe permitir una adecuada movilidad de los segmentos no implicados en la lesión.
Ø      Es muy importante poder observar de forma directa la extremidad afectada para valorar correctamente si la circulación es adecuada. Debe permanecer descubierta una pequeña zona de la porción distal de la extremidad que se venda.
Ø      Durante el tiempo que permanezca colocado el vendaje debe observarse la parte de piel descubierta para controlar la eventual aparición de signos o síntomas que nos indiquen trastornos neurovasculares.
Ø      Deben tenerse en cuenta los siguientes indicadores de una complicación por compresión excesiva:
o       Palidez
o       Eritema (enrojecimiento)
o       Cianosis
o       Edema
o       Frialdad de los tejidos
o       Parestesias
o       Alteraciones de la sensiblidad
o       Dolor
o       Aparición de líquido de drenaje
o       Olor anormal
Vendaje de extremidades. Vueltas en 8 o tortuga

Se utiliza para vendar una zona de articulaciones móviles (rodilla, tobillo, muñeca, codo).
  1. Se coloca la articulación ligeramente flexionada, iniciando el vendaje con dos vueltas circulares en el centro de la misma,
  2. Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y luego hacia debajo de la articulación, describiendo una forma de 8, de modo que cada vuelta cubra parcialmente la anterior y que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulación
  3. Se termina con un par de vueltas circulares sobre la articulación
                       
Vendaje de capelina. Vuelta recurrente

Se emplea para vendar la punta de los dedos, el puño, un muñón de amputación o la cabeza.
  1. Inicialmente se fija el vendaje con vueltas circulares en el límite proximal de la zona a vendar
  2. Se lleva el rollo de venda en dirección perpendicular a las vueltas circulares, pasando por el extremo distal y llegando a la parte posterior, haciendo un doblez y volviendo hacia la parte frontal.
  3. Se sigue el vendaje con pases alternativos a la parte posterior y a la frontal, cubriendo parcialmente las vueltas precedentes hasta vendar completamente toda la zona.
  4. Se fija el vendaje con dos vueltas circulares.